个人工伤认定申请书的样本

个人工伤认定申请书怎么写呢？不知道的小伙伴来看看小编今天的分享吧!

个人工伤认定申请书书写格式：

1、标题：在文本的第一行中间写“申请书”三个字，或者也可以写“个人工伤认定申请书”等关键字眼。

2、称谓：在第二行顶格处写所在任职单位的负责人姓名或者姓加职称。 

3、正文：正文处写明申请的原因。

4、结语：在正文后面可写上对公司及领导表示感谢的语句。

5、署名和日期：在正文的最右下方写上辞职人的本人姓名，在署名下面写上书写申请书的具体的年、月、日时间。

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申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项：

请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：_________________

_____________年__________月__________日

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