员工工伤认定申请书样本格式
员工工伤认定申请书怎么写呢?不知道的小伙伴来看看小编今天的分享吧!
员工工伤认定申请书书写格式:
1、申请人的基本信息,包括姓名、担任职位、工作内容、试用时间、身份证号码、住址、联系电话等等。
2、请求依法认定申请人受工伤的时间。
3、事实与理由。
4、员工工伤住院时间及花费医药费。
5、申请人签字并标明时间。
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申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________任__________职务
联系电话:________________
请求事项
请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:_________________
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月被进入该公司,在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):_________________
_____________年__________月__________日
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