工伤赔偿索赔书范文

工伤赔偿索赔书怎么写呢？不知道的小伙伴来看看小编今天的分享吧！

工伤赔偿索赔书格式：

1、员工的基本信息，包括姓名、担任职位、工作内容、入职时间、身份证号码、住址、联系电话等等；

2、说明受伤时间、地点和原因；

3、赔偿金额及付款期限；

4、双方权利和责任的终止；

5、违约责任；

6、协议签署并盖章生效。

这是工伤赔偿索赔书范文的模板，希望对您有帮助。您也可以点击这里直接下载文档

甲方：________________公司

乙方：____________(身份证号：___________)

自________年________月________日________，乙方被甲方聘为该厂工人。________年________月________日________，乙方在工作时，不慎_______________受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。________年________月________日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。

为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

1、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、一次性医疗和就业补助业、工伤伤残补助金、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_____________元整(￥：____________元);[

2、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

3、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

4、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

5、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方：______________乙方：______________

________年________月________日________年________月________日

请注意：因为转码原因，部分文档内容可能会丢失几个字而使得文档有瑕疵，请务必从头到尾看一遍确认没有问题后再使用，本内容来源：www.51dongshi.com，20余万各类合同下载，同时还提供各类公司常用表格、文档如：入职表格、财务统计表等。